Cirugía metabólica para diabetes: Pese a las recomendaciones, muy pocos pacientes se operan

Cirugía metabólica para diabetes: Pese a las recomendaciones, muy pocos pacientes se operan

Hace unos años (2007), una cumbre de expertos, durante el Diabetes Surgery Summit, oficializó por primera vez la recomendación de contemplar la cirugía «metabólica gastrointestinal» para aquellos pacientes con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 35 kg/m2 que no pueden controlar la glucemia con los cambios en el estilo de vida y la terapia médica. Desde entonces, otras sociedades médicas y nuevas conferencias de consenso avalaron ese criterio de tratamiento.

Sin embargo, solo una proporción muy baja de pacientes que serían candidatos apropiados para la intervención (algunos sostienen que menor al 0,1%) accede a la misma. Una de las barreras es la económica, ya que si bien, la cirugía metabólica tiene el reconocimiento tanto  académico como de las guías, ningún país de la región cubre esa intervención.

Otro factor en contra de una mayor aplicación de esta herramienta es el recelo de los endocrinólogos o clínicos a derivar para la cirugía a pacientes que no padecen obesidad mórbida. En esta subutilización influyen el desconocimiento de los profesionales pero también los conflictos de intereses. Hasta hace poco, la diabetes era una enfermedad principalmente clínica. Los diabetólogos manejábamos en nuestro algoritmo de tratamiento únicamente fármacos y cambios en el estilo de vida. Puede haber cierta resistencia a que sean los cirujanos quienes ahora tengan  la solución.

Continúan con la mala percepción de que la cirugía tiene muchas complicaciones, incluida la mortalidad. Actualmente se cuenta con una base de datos enorme que confirma que la mortalidad es muy baja y la tasa de complicaciones, bajísima.

El bypass gástrico como estándar de tratamiento

La primera observación de que la cirugía bariátrica era capaz de lograr un control a largo plazo de la diabetes de tipo 2 proviene de mediados de la década de los noventa. Sin embargo, solo en los últimos cinco años se consolidó el concepto de que existe una separación entre la cirugía «bariátrica», aquella que se enfoca a la reducción de peso en pacientes con IMC mayor a 40 o 35 kg/m2 (y comorbilidades), y la cirugía «metabólica», que procura el control glucémico y la reducción de factores de riesgo cardiometabólicos en pacientes con diabetes de tipo 2 y obesidad de grado 1 (IMC entre 30 y 34,9 kg/m2).

La técnica quirúrgica más usada para la cirugía metabólica (y para la cirugía bariátrica en general) es el llamado bypass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica, que consiste en la creación de una bolsa gástrica o «pouch» de 30 a 50 ml que se une de manera directa al yeyuno. Es el estándar de tratamiento, sobre todo en enfermedades metabólicas. Sin embargo, la gastrectomía vertical o manga gástrica podría estar indicada si existe una contraindicación para el bypass gástrico.

El bypass gástrico «tiene un efecto de gran importancia en la resolución de la diabetes de tipo 2», por lo cual las cirugías bariátrica y metabólica «deberían ser incluidas en las próximas guías de tratamiento de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)».

Un estudio prospectivo mostró que, a los 15 años de la intervención, la proporción de pacientes con obesidad que lograban la remisión quirúrgica de la diabetes era cinco veces mayor que a la de aquellos que seguían el tratamiento médico.

El efecto de la cirugía sobre la reducción de la glucemia parece ser independiente y aditiva a sus efectos sobre el peso corporal. Al alterar los circuitos normales del intestino, la cirugía propicia que se liberen endógenamente todas las hormonas que son la base de los fármacos nuevos en diabetes. Una hipótesis es que cuando el alimento llega directamente por el pouch gástrico al intestino terminal, estimula a las células L y produce un incremento dramático (hasta 20 veces el valor normal) en la secreción de péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1). De alguna manera, la intervención simula los efectos de los agonistas del receptor de GLP-1 y de los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que impiden la degradación de esa hormona. Quizás existan otros mecanismos que también participan en la remisión de la diabetes inducida por la cirugía bariátrica o metabólica, como cambios en la microbiota, alteraciones en la secreción de otras hormonas intestinales y reducción de la glucotoxicidad.

El lugar de la cirugía metabólica en las guías de tratamiento

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso en 2011, por primera vez que la cirugía metabólica fuera considerada como una opción  de tratamiento para aquellos pacientes con IMC entre 30 y 35 cuando la diabetes «no pueda ser adecuadamente controlada por un régimen médico óptimo, especialmente en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular mayores».

Recientemente, Argentina y Brasil también elaboraron consensos multidisciplinarios que contemplan la intervención en ese grupo de pacientes con obesidad grado 1, incluyendo, en el último país, el diseño de un «score de riesgo metabólico» para identificar a los mejores candidatos para la cirugía.

La segunda edición del Diabetes Surgery Summit (DSS-II), propuso un algoritmo de tratamiento de la diabetes que considera la cirugía metabólica cuando los pacientes con IMC entre 30 y 34,9 no alcancen el control glucémico con la mejor terapia oral o inyectable disponible, incluida la insulina. Al momento de su publicación, en 2016, el consenso y las guías habían recibido reconocimiento oficial de 45 sociedades profesionales de todo el mundo, de las cuales solo 15 eran primariamente quirúrgicas.

«Debemos comprobar que los pacientes tengan una adherencia al tratamiento médico previo a la cirugía, ya que esto facilita saber si tendrá adherencia en el postquirúrgico. Tenemos que hacer una evaluación muy exhaustiva. El bypass gástrico en Y de Roux produce síndrome de malabsorción. Tenemos que asegurarnos de que el paciente va a tomar los medicamentos porque, de otra manera, va a tener problemas nutricionales y va a presentar otras enfermedades y complicaciones».

El consenso de 2015 de la Sociedad Argentina de Diabetes, la Sociedad Argentina de Nutrición y la Sociedad Argentina de Cirugía de Obesidad, establece una serie de criterios básicos, mayores y menores que, en distinto grado, se deben satisfacer para la selección de los candidatos a la cirugía metabólica.

Entre los requisitos básicos se incluye que la diabetes tenga más de dos años de evolución, que la edad  sea inferior a 65 años («salvo condición especial que lo haga recomendable») y que el nivel de HbA1C  sea mayor a 8% durante al menos un año con fracaso al tratamiento médico adecuado. La hipertensión arterial y la dislipidemia son algunos de los criterios definidos como «mayores». El hiperinsulinismo en ayunas y la historia familiar de enfermedad cardiovascular, algunos de los «menores».

En cambio, como criterios de exclusión para la intervención se encuentran la fragilidad clínica (según la escala de Edmonton), los trastornos psiquiátricos y la historia de adicciones y abuso de sustancias.

¿Qué falla entonces? Los autores del algoritmo del DSS-II identificaron a la falta de financiamiento de la intervención como una barrera crítica. Esa política refleja un criterio centrado en el peso corporal y no incluye métricas relacionadas con la diabetes o costo-efectividad. Por tanto, el acceso a la cirugía de los pacientes con diabetes no está priorizado de manera adecuada, ya que es indudable que para los sistemas de salud implicaría un ahorro cubrir el costo de la cirugía metabólica, no solo por el costo de los tratamientos con fármacos en el largo plazo, sino también por los costos y el impacto social de las complicaciones, como la diálisis, la pérdida de visión, las amputaciones y los infartos».

Ese cambio debería darse cuanto antes, agrega el Dr. Cohen. «En todos los artículos publicados, el tiempo de historia de diabetes, el tiempo de no control y el tiempo de administración de la insulina son factores pronósticos de disminución de la remisión de la diabetes». Enfatizando que «cuanto más temprana sea la indicación [de la cirugía], mejores serán los resultados».

Extraído del artículo: Cirugía metabólica para diabetes: Pese a las recomendaciones, muy pocos pacientes se operan – Medscape – 20 de abril de 2017.

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